退行性腰椎管狭窄症的病因有椎体后缘骨质增生骨赘形成、关节突增生肥大、椎体滑脱、黄韧带骨化、椎间盘突出边缘钙化等。典型临床表现为间歇性跛行,即行走一段距离后下肢疼痛和/或麻木加重,有时伴有腰部及下肢无力,坐位或下蹲短时休息后可再行走一段距离,但随着距离延长,这段无痛或轻微疼痛的行走距离逐渐缩短,而长时间休息后这一距离较长。退行性腰椎管狭窄症按解剖分为3型:中央椎管狭窄型、侧隐窝狭窄型和椎间孔狭窄型。中央椎管狭窄型往往影像表现严重,椎管轴位像呈“三叶草”型,反而临床症状轻微,可以没有任何阳性体征,二者极其“不成比例”。侧隐窝狭窄型临床表现较重,常伴行走后无力,但可以缺乏阳性体征。椎间孔狭窄型受累神经常为单根神经,症状体征常较典型。退行性腰椎管狭窄症的保守治疗方法有药物、针灸、理疗等,可以短时有效但效果难以持久,微创治疗方法有效,但似乎也难以根本改变椎管狭窄的结构状态。因此也只有外科手术才能根本解除病变,达到“根治”的效果。而实际临床情况并非如此。这是因为随着年龄增长,或由于某些特殊原因,退变常为多方面的,即可以同时合并出现多个间隙的各种狭窄类型:中央椎管狭窄型+侧隐窝狭窄型+椎间孔狭窄型,由此导致病变复杂化,手术亦相应趋于复杂,对于局部解剖结构和脊柱稳定性的影响增大,继而手术的实际效果大打折扣,手术的风险以及术后并发症(如FBSS等)发生几率增加。也就是说,并不是手术越大,病变解除得越彻底,临床效果越好。基于此,我国老年人慢性非癌痛诊疗专家共识提出“功能治疗”的理念,即不以消除病变结构为目标的保守治疗及以功能调节为主的微创手术治疗。由于人体代偿功能强大,病情严重程度与病变程度不成正比,这类较为保守的治疗方法因创伤小,对生理结构和局部稳定性影响较小,常可达到较为理想的治疗结果。本文系谢珺田医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
带状疱疹为水痘-带状疱疹病毒感染所致,由于病毒来源于幼儿期患水痘时潜伏的背根神经节部位,并非外源性感染,一般不传染。带状疱疹本身属于自限性疾病,皮损不治亦可以自愈。但有高龄、皮损较重、特殊部位、炎症反应剧烈等高危因素者,即使急性期给予了系统、完善的治疗,亦有一定比例的患者会遗留疱疹后神经痛。三叉神经分布区、耳部、腋窝、手足、会阴区等即属于特殊部位。疱疹期疼痛可起于出现疱疹之前,出现疱疹之后减轻或消失,亦有患者疼痛起于出现疱疹之后,并延续甚至逐渐加重。疱疹期治疗着重于抗病毒、营养神经、抗炎镇痛、增强免疫治疗,以期缩短病程,减少疱疹后神经痛的发生率。眶上神经分布区急性期疼痛严重且其它方法效果不佳者可以考虑周围神经电刺激治疗(采用脊髓电刺激测试电极),总的花费并不增加。急性期过后3个月疼痛延续,为带状疱疹后神经痛,即后遗症期。文献中带状疱疹后神经痛的定义为疱疹后疼痛延续超过3个月、疼痛NRS评分不小于3分。其治疗一线药物为钙调节剂和双相抗抑郁剂,钙调节剂包括加巴喷丁和普瑞巴林,双相抗抑郁剂包括文拉法辛、度洛西汀和氟哌噻吨美利曲辛。另外,疼痛局限时还可采用局麻药外用,亦可联合超激光、针灸、电刺激理疗等方法。若药物及无创治疗效果不佳应考虑住院综合治疗。尽管治疗较为棘手,经过神经阻滞、射频调节或毁损治疗,大部分患者还是可以获得明显缓解的。急性期过后至满3个月之前(从起疱疹开始算为4个月)文献称为亚急性期。亚急性期的药物治疗同后遗症期,有创治疗以神经阻滞、神经调节治疗为主,慎重选择神经毁损。因急性期患者往往就治于皮肤科,亚急性期就诊疼痛科者渐多。故此期也是疼痛科治疗此病的关键时期。这一时期的有效治疗可迅速缓解疼痛,改善生活质量,同时大大减少延续为后遗神经痛的几率。
☆哪些疾病可以引起枕项部疼痛?枕项部即包括后枕部及后上颈部,有寰枕关节、寰枢关节、C2/3小关节、枕下三角区肌群、第1~3颈神经后支及其分支、椎动脉第三段等重要结构。这些结构的病变,如寰枕关节(点头关节)炎症或损伤、寰枢关节半脱位或功能紊乱、C2/3小关节功能紊乱、枕下三角区肌筋膜疼痛综合征、枕神经痛等均可引起枕项部疼痛。☆枕项部疼痛如何诊断?枕项部疼痛疾病的诊断主要依据病史、疼痛特点及细致的体格检查。有挥鞭伤、摔伤、长期颈部姿势不正等病史,常提示寰枕关节损伤、寰枢关节半脱位或功能紊乱、C2/3小关节功能紊乱,抑或枕下三角区肌筋膜损伤;长期伏案工作者常出现枕下三角区肌筋膜疼痛综合征;带状疱疹病毒感染等可能导致枕神经炎症及枕神经痛或带状疱疹后神经痛。关于疼痛特点,钝痛、酸痛、胀痛提示肌筋膜疼痛综合征;刺痛、放电样疼痛、刀割样疼痛提示为神经痛;伴有自主神经功能紊乱症状如头晕、恶心、心慌、失眠等可能存在寰枢关节半脱位或功能紊乱。体格检查压痛点较多、深在或弥散提示为肌筋膜疼痛;小关节处压痛及活动障碍提示小关节病变;压痛沿神经放射提示为神经炎症或神经卡压。☆枕项部疼痛如何治疗?症状较轻、病史较短的患者可经休息、热敷、按摩、口服非处方抗炎止痛药(如布洛芬、扶他林、散利痛等)及外用药膏或膏药得到缓解。症状重、病史较长的患者,需就诊疼痛门诊,经医生检查诊断,并给予药物、局部注射、枕神经阻滞等治疗而缓解,或尝试针灸、推拿、手法矫治、物理治疗、康复治疗等。顽固性疼痛、症状严重、对生活及工作影响较大者则需住院诊治,依据具体病情可采取局部注射、枕神经阻滞、针刀治疗、脉冲射频调节、射频热凝消融等微创治疗。枕项部疼痛扩散至头顶部甚至前额者亦可采用星状神经节阻滞或射频调节治疗。其它治疗无效者甚至需要采用神经电刺激、手术切断神经等治疗方法。由颈椎间盘病变导致疼痛者需针对间盘进行治疗。本文系谢珺田医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
二者皆为影像诊断术语,并非临床疾病诊断。顾名思义,指的是椎体及其附件(椎板、小关节、横突等)或者椎间盘的退行性改变。换句话说,也就是属于脊柱老化现象,如同长皱纹、白发一样,在20岁以后或轻或重都会出现,绝大多数不会引起临床症状。既然如此,则不需要特殊治疗。需要治疗的仅仅是其中一少部分。骨质增生症需要适当治疗,如神经根压迫、骨关节炎、椎间孔狭窄或椎管狭窄症。但除开刀手术以外,均不能解除病变,也就是所说的“除根”。其实了解到此病属于老化退变,则不必追求“除根”。严格来说,手术也不能“除根”,因为老化退变没有根本解决,更不能使老化的骨骼变得年轻。如此则首选保守治疗方案,如口服用药、外用药物、物理治疗、适当休息、康复锻炼(不负重前提下进行)。椎间盘突出症也需要适当治疗。不管影像诊断的膨出、脱出、突出,都是突出,只是表示突出形态各异而已。但首先要明确症状表现是否确实为椎间盘突出所引起,否则极易于误诊误治。临床上开刀手术后仍然疼痛,结果发现原来的症状根本与椎间盘突出无关,此类情形并不少见。既然椎间盘突出也属于退变,同样不应追求“除根”,而首选保守治疗,如口服用药、静脉脱水剂(急性神经根炎)、物理治疗、卧床休息、腰背肌锻炼等。规范保守治疗无效的患者可以选用局部注射药物、微创介入技术(射频、激光、等离子消融、旋切、臭氧等),脊柱内镜手术更是越来越受到医生及患者的青睐。最后才考虑开刀手术。本文系谢珺田医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
身体所有组织均有内外生物膜,亦称被膜,皆为纤维结缔组织构成,均可称为筋膜。而肌肉组织内外的生物膜即称为肌筋膜。可见肌筋膜为肌肉纤维内外纤维结缔组织的总称,共分为三类:1、肌肉外筋膜,位于肌肉之间或肌群之间,可与周围血管神经外膜、骨骼周围骨膜、脏器外被膜、皮下浅筋膜等相连,协调肌群收缩,完成关节活动,形成动作,维持姿势及体腔容积等;2、肌肉周围的筋膜结构,连接不同肌束,协调完成肌肉收缩功能;3、肌内筋膜,彼此相连接,更存在一些成纤维细胞集中的区域结构——“协调中枢(coordination centres)”,这些细胞的突触可感知肌节位移,并相应变短或延伸,适应肌纤维收缩,是保障筋膜系统延展舒缩形成协调动作的解剖基础。全身可视为一个宏观到微观的筋膜网络系统,肌筋膜亦是如此。这类似于建筑学上不定形的张拉整体结构模型(Tensegrity model)。肌肉组织内只有运动神经,没有感觉神经。而肌筋膜则有感觉神经末梢分布。既然保持筋膜良好的延展舒缩特性是协调肌肉收缩舒张、保持身体运动功能的基础,如果局部筋膜产生损伤或炎症、粘连,则会产生运动不协调、僵硬感、疼痛及压痛等,则称为肌筋膜疼痛,既往亦称为肌筋膜炎、肌纤维炎、肌肉劳损等等。
肌筋膜疼痛的治疗原则应当是消除疼痛,恢复功能。病程较短、症状轻微的筋膜损伤、炎症或粘连,可以通过服药、锻炼而自愈。病程较长、程度较重的局部损伤、炎症或粘连,则需要局部治疗。局部治疗的方法有:1、外用药物治疗,即各种透皮贴剂、膏药、药物外敷、熏洗等,透皮贴剂或膏药治疗简单、应用方便,对轻中度病变确切有效,易为患者所接受,也较为常用。但应注意贴用时间不宜超过24小时,以免引起过敏,或发热贴剂引起烫伤等。2、物理治疗,各种物理治疗方法均可以试用,如超声、超激光、各种电刺激治疗、红外线治疗、磁疗等,但注意选择合适参数,尤其超激光及红外线治疗,因患部皮肤感觉较正常皮肤迟钝,特别注意避免烧伤。3、冲击波治疗,适于多数患者,可以针对性消除粘连、增加筋膜延展性,对于减轻症状和改善功能均有良好效果,但治疗中会有一定疼痛感,少数患者治疗后1~2天内可有疼痛一过性加重,性质可与原先疼痛不同。4、推拿按摩,急性期可适当选用,慢性期不推荐。因为其效果相当于被动完成锻炼动作,过于依赖可能造成筋膜损伤加重,炎症粘连迁延不愈。5、针灸治疗,损伤几乎可以忽略不计,如治疗有效,可以选择应用,但1~2个疗程仍效果不满意,则不建议继续治疗,可改选其它方法。6、有创治疗,如局部注射消炎镇痛液、小针刀治疗,或银质针等。若治疗位置准确,可以起到立杆见影的效果。但多次治疗副作用明显,如使附近肌腱变脆、用力时造成断裂的风险增加,感染机会增多,反复针刀损伤亦有导致粘连加重之虞。银质针可造成较大范围的治疗性损伤,应慎重选用。7、其它,如水疗、泥疗、蜡疗、温泉浴、日光浴等,均有一定帮助。但应注意有无过敏反应,如光敏性皮炎等。肌筋膜疼痛诊断简单,但治疗绝非想象中的那么容易,有的反复治疗效果不明显,患者非常痛苦。选择合适的治疗方法,按疗程要求完成必要治疗,同时应注意避免引起症状加重的因素,如治疗部位着力负荷加重、疲劳活动、患部受凉等等。治愈之后并非万事皆休,因为病变处可能还存在潜在的炎症粘连,只是表现轻微而已,若再度疲劳损伤或遇冷受凉,症状会复发加重。因此治愈之后应避免复发,主要方法为强调功能锻炼。较好的锻炼方法有太极拳、瑜伽操等。亦可依据个人爱好选择适当的锻炼方式。重在坚持不懈,保持良好的健康状态和运动功能状态,才能有效避免复发。
首先,痛点治疗时有明显的疼痛反应,应事先向患者反复说明。其次,其“双峰”疗效特点决定了数日后会有一定程度的疼痛反复,亦应向患者说明。再者,治疗之后尽可能减少治疗部位负重及劳累,配合适当的功能锻炼,可有效改善治疗结果。
冲击波治疗之后即刻至数日可有明显的疼痛缓解,但此后会有一定程度的疼痛反复,再经2~3周则又会出现较长期的疼痛缓解,这就是冲击波“双峰”疗效的特点。
因冲击波具有直接的机械冲击效应、空化效应以及间接应力效应,可对组织产生一定的损伤作用,故有人亦称之为“非侵袭性微创治疗”。这种损伤疼痛以及导致的炎性反应,也正是冲击波发挥疗效的基础之一,因为文献资料证实治疗前采用局麻或注射消炎镇痛液均能降低该方法的治疗效果。
依据个人治疗的初步体会,该方法适用于肩周炎、外上髁炎、内上髁炎、腱鞘炎、骨性膝关节炎、跟痛症、跖痛症、第三腰椎横突综合征、痛性结节等慢性疼痛疾病。尤其是患者惧怕注射治疗、且其它光电热等物理治疗效果不理想时,可选用该方法。